본인부담금과 본인부담상한제, 본인부담금상한제

본인 부담금과 본인부담상한제

건강보험에서는 본인이 부담해야 할 본인 부담금이 있고 질병으로 인한 고액의료비 부담을 덜어주기 위한 본인 부담상한제가 있습니다.



병원이나 의원을 다니시다 보면 대학병원에서 검사를 하거나 약을 처방받아서 복용하는 경우는 같은 검사라도 돈을 더 내는 것 같다는 생각을 하실 건데요.


이것은 본인 부담금의 차이때문입니다.


본인 부담금  

건강 보험 따위에서, 납부해야 할 전체 금액 가운데에서 본인이 책임을 지고 내야 하는 돈을 뜻합니다.

 

본인부담액 외래 기준은 다음과 같습니다.


기관종별

소재지

본인부담액

상급종합병원

모든 지역

진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰료총액)×60/100

종합병원

동지역

요양급여비용총액×50/100

읍·면

지역

요양급여비용총액×45/100

병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원

동지역

요양급여비용총액×40/100

모든 지역

요양급여비용총액×35/100

의원,

치과의원, 한의원,

보건의료원

모든 지역

요양급여비용총액×30/100(요양급여를 받는 자가 65세 이상인 경우에는 요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)

보건소,

보건지소,

보건진료소

모든 지역

요양급여비용총액×30/100(요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)

 

예를 들어 3개월에 한 번 맞는 대표적인 골다공증 주사제의 오리지널약인 본비바는 대략 급여가가 53,000원 정도 하는데요.

본인이 다니는 곳이 의원이냐 대학병원이냐에 따라 본비바 주사를 맞을 때

16,000 원에서 32,000 원까지 본인이 지불하는 금액이 달라집니다


이는 환자의 나이와 다니는 의원, 병원에 따라

보험 급여의  30% 에서 많게는 60% 까지 본인이 지불하기 때문이죠.


아마 어떤 분들은 대학병원에서 본인 부담금이 높다는데 불만이 있으실 수도 있으실터인데요.

본인부담금이 대학병원과 일반의원이 같다면 환자들이 감기나 간단한 당뇨도 다 대학병원에 가서 진료를 볼것이고 정말 대학병원에서 진료를 봐야하는 중증 질환들은 몇 달이나 기다려야 할 수도 있을 겁니다.


그리고 중증 질환(심장, , , 희귀난치 질한) 같이 의료비가 상당히 많이 드는 질환들은  산정특례 희귀난치질환 의료비 지원 등으로 본인부담금 5% 또는 10% 로 본인이 어느 병원에서 진료를 볼때도 본인의 중증질환을 치료받을 때는 혜택을 받을 수 있습니다.


탑닥터      www.topdoctor.kr 



본인부담상한제


본인부담상한제는 질환으로 인한 고액의 의료비 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금의 총액이 가입자 소득 수준에 따른 본인 상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 환자에게 돌려주고 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

이 때 비급여 항목은 해당하지 않습니다.

 

소득수준에 따른 본인 부담금 상한액은 해마다 약간씩 달라지므로 매년 기준을 확인해야 합니다.

 

연도

요양병원 

입원일수

연평균 보험료 분위

             저소득                                                                                                                                             고소득

1분위

2~3분위

4~5분위

6~7분위

8분위

9분위

10분위

2014

120만원

150만원

200만원

250만원

300만원

400만원

500만원

2015

121만원

151만원

202만원

253만원

303만원

405만원

506만원

2016

121만원

152만원

203만원

254만원

305만원

407만원

509만원

2017

122만원

153만원

205만원

256만원

308만원

411만원

514만원

2018

120일이하

80만원

100만원

150만원

260만원

313만원

418만원

523만원

120일초과

124만원

155만원

208만원

 

 

그러면 예를 들어 건선을 오래 앓은 환자에서 스텔라라를 보험으로 맞을 경우 (산정특례 해당하지 않는) 를 생각해 보겠습니다.


스텔라라는 건선에 굉장히 효과가 좋은 치료약으로 대략 급여가가 250 만원하는 아주 고가의 약입니다.

이 때 중증건선은 산정특례 가 되서 급여액의 10 % 만 본인이 내니까 25만원 정도 부담을 하게 됩니다.


그런데 이 환자가 중증 건선 정도로 심하지는 않아서 산정특례 등록할 정도는 아니지만 그래도 어느 정도는 심해서 스텔라라가 보험은 된다고 가정을 해보겠습니다.

이 환자가 대학병원에서 스텔라라를 맞는다고 하면 대강 급여가 250 만원의 60 % 를 지불해야 하니 150만원의 비용이 들고 1년에 3번 맞는다면  450 만원을 환자가 본인부담금으로 지불해야 합니다.

하지만 자신의 소득분위가 4-5 분위에 속하면 본인부담상한액이 150 만원으로 정해지므로 환자는 1년에 최고 150 만원을 지불하게 됩니다.


하지만 비급여 항목은 해당하지 않으므로 본인 부담금 상한제에 해당하려면 급여항목에 포함되는지부터 확인해 보셔야 합니다.


본인부담상한제에 따라 환급금을 신청하는 구체적인 방법은 사전급여와 사후환급 으로 나뉘게 됩니다.  구체적인 환급금신청 방법은 본인부담 상한제 사전급여와 사후환급 을 클릭하시기 바랍니다.


내용 일부는 최신 내용이 아니거나 정확하지 않습니다개개인의 질병이나 치료계획은 진료를 통해 결정하시기 바랍니다.

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