본인부담상한제, 사전급여, 사후환급

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본인부담상한제, 사전급여, 사후환급

질병으로 인한 고액의료비 부담을 덜어주기 위한 본인 부담상한제는 적용방법에 따라 사전급여와 사후환급으로 나눌 수 있습니다.

본인부담상한제는 과다한 의료비로 인한 재정적 부담을 줄여주기 위한 제도입니다

본인부담금 (비급여 제외) 이 개인별 소득수준에 따른 상한액을 초과한 경우 

초과한 본인부담금을 공단이 부담하는 제도입니다.


인부담금과 본인부담상한제 에 대해서는 이미 일전에 충분히 설명을 드렸기 때문에 

오늘은 신청하는 구체적인 방법에 대해 알아보겠습니다.




본인부담상한제에 따라 환급금을 신청하는 경우는 크게 사전급여와 사후환급로 나뉘는데요.


사전급여: 환자가 부담을 하지 않고 병원이 공단으로 청구하는 방법

사후환급: 환자가 일단 본인부담금을 지불하고 다음해 공단에서 환급받는 방법

 

사전급여 : 동일 요양기관의 연간 본인 부담액이 최고 상한액을 초과할 경우 

초과분을 요양기관에서 환자에게 받지 않고 공단에 직접 청구함

 

사후환급: 환자가 병원에서 진료를 받고 진료비를 일단 지불하고 본인부담액을 최종 합산하여 

본인부담금상한액을 넘는경우 공단이 환자에게 돌려줌.

 

사전급여

예를 들어 어떤 심장병 환자가 심실성빈맥과 관상동맥질환으로 인한 여러 차례의 심장마비로 인해 

심율동전환제세동기 거치술, 에크모 (체외막형 산소화 장치), 심혈관스텐트삽입, 관상 동맥 우회로 이식술 등의 복잡한 검사, 시술, 수술 등을 받고 

2018  본인부담의료비가 5,925만원 (비급여 제외) 나왔다고 가정해 보겠습니다.

2018 년 본인부담액의 최고상한선액은 523만원입니다.

최고 본인부담상한액인 523만원까지만 일단 본인이 부담하고 이 금액을 넘어서면서 이 병원에 입원하여 치료받는 경우는 병원이 공단에 청구하여 초과된 5,402만원은 공단이 부담하게 됩니다.


사후환급

중한 병이 없다면 대개 한 병원에 1년 동안 수차례 입원하여 연간 본인 부담액이 최고 상한액을 초과할 경우보다는 

그렇지 않은 경우(여러 병원에서 진료를 받았다던지, 총의료비가 최고 상한액 아래인 경우)가 더 많을 것입니다.  


이 때는 사후급여를 신청하게 됩니다.

소득분위에 따라 사후 급여를 계산법하는 방법은 일전에 인부담금과 본인부담상한제 에서 설명드렸습니다.

 

사후급여에 해당하는 본인부담액 환급을 받으려면 

소득분위와 총 의료비가 정산되어야 되어야 하기 때문에 그 다음 해 8 월에 사후 환급금이 결정됩니다.

직장가입자의 전년도 보험료 연말정산 고지(매년 4월말), 소득세 신고(매년 5 ) 끝난 후

매년 8월경 연평균 보험료 산출하여 상한액을 결정하게 됩니다.

 

2018년도 사후 환급금은 2019 8 월에 결정되게 되는데

대개 집으로 신청서가 날라오게 됩니다.

 

지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항, 지급받을 계좌를 기재하여

방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편 등의 방법을 통해서 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.





 

그림에서 보시는 것처럼

국민건강보험공단 사이버민원센터 http://minwon.nhis.or.kr 를 이용하여 신청하는 방법도 있습니다.


내용 일부는 최신 내용이 아니거나 정확하지 않습니다. 개개인의 질병이나 치료에 대한 계획은 직접 진료를 통해 결정하시기 바랍니다.

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