본인부담금과 본인부담상한제, 본인부담금상한제

본인 부담금과 본인부담상한제

건강보험에서는 본인이 부담해야 할 본인 부담금이 있고 질병으로 인한 고액의료비 부담을 덜어주기 위한 본인 부담상한제가 있습니다.

병원이나 의원을 다니시다 보면 대학병원에서 검사를 하거나 약을 처방받아서 복용하는 경우는 같은 검사라도 돈을 더 내는 것 같다는 생각을 하실 건데요.

이것은 본인 부담금의 차이때문입니다.

본인 부담금  

건강 보험 따위에서, 납부해야 할 전체 금액 가운데에서 본인이 책임을 지고 내야 하는 돈을 뜻합니다.

 

본인부담액 외래 기준은 다음과 같습니다.

기관종별	소재지	본인부담액
상급종합병원	모든 지역	진찰료총액+(요양급여비용총액-진찰료총액)×60/100
종합병원	동지역	요양급여비용총액×50/100
	읍·면 지역	요양급여비용총액×45/100
병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원	동지역	요양급여비용총액×40/100
	모든 지역	요양급여비용총액×35/100
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원	모든 지역	요양급여비용총액×30/100(요양급여를 받는 자가 65세 이상인 경우에는 요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)
보건소, 보건지소, 보건진료소	모든 지역	요양급여비용총액×30/100(요양급여비용총액이 보건복지부령으로 정하는 금액을 넘지 않으면 보건복지부령으로 정하는 금액)

 

예를 들어 3개월에 한 번 맞는 대표적인 골다공증 주사제의 오리지널약인 본비바는 대략 급여가가 53,000원 정도 하는데요.

본인이 다니는 곳이 의원이냐 대학병원이냐에 따라 본비바 주사를 맞을 때

16,000 원에서 32,000 원까지 본인이 지불하는 금액이 달라집니다. 

이는 환자의 나이와 다니는 의원, 병원에 따라

보험 급여의  30% 에서 많게는 60% 까지 본인이 지불하기 때문이죠.

아마 어떤 분들은 대학병원에서 본인 부담금이 높다는데 불만이 있으실 수도 있으실터인데요.

본인부담금이 대학병원과 일반의원이 같다면 환자들이 감기나 간단한 당뇨도 다 대학병원에 가서 진료를 볼것이고 정말 대학병원에서 진료를 봐야하는 중증 질환들은 몇 달이나 기다려야 할 수도 있을 겁니다.

그리고 중증 질환(심장, 뇌, 암, 희귀난치 질한) 같이 의료비가 상당히 많이 드는 질환들은  ▶산정특례,  희귀난치질환 의료비 지원 등으로 본인부담금 5% 또는 10% 로 본인이 어느 병원에서 진료를 볼때도 본인의 중증질환을 치료받을 때는 혜택을 받을 수 있습니다.

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본인부담상한제

본인부담상한제는 질환으로 인한 고액의 의료비 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금의 총액이 가입자 소득 수준에 따른 본인 상한액을 초과하는 경우, 그 초과액을 환자에게 돌려주고 건강보험공단이 부담하는 제도입니다.

이 때 비급여 항목은 해당하지 않습니다.

 

소득수준에 따른 본인 부담금 상한액은 해마다 약간씩 달라지므로 매년 기준을 확인해야 합니다.

 

연도	요양병원  입원일수	연평균 보험료 분위              저소득                                                                                                                                             고소득
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2014년		120만원	150만원	200만원	250만원	300만원	400만원	500만원
2015년		121만원	151만원	202만원	253만원	303만원	405만원	506만원
2016년		121만원	152만원	203만원	254만원	305만원	407만원	509만원
2017년		122만원	153만원	205만원	256만원	308만원	411만원	514만원
2018년	120일이하	80만원	100만원	150만원	260만원	313만원	418만원	523만원
	120일초과	124만원	155만원	208만원

 

 

그러면 예를 들어 건선을 오래 앓은 환자에서 스텔라라를 보험으로 맞을 경우 (산정특례 해당하지 않는 경우) 를 생각해 보겠습니다.

스텔라라는 건선에 굉장히 효과가 좋은 치료약으로 대략 급여가가 250 만원하는 아주 고가의 약입니다.

이 때 ▶중증건선은 산정특례 가 되서 급여액의 10 % 만 본인이 내니까 25만원 정도 부담을 하게 됩니다.

그런데 이 환자가 중증 건선 정도로 심하지는 않아서 산정특례 등록할 정도는 아니지만 그래도 어느 정도는 심해서 스텔라라가 보험은 된다고 가정을 해보겠습니다.

이 환자가 대학병원에서 스텔라라를 맞는다고 하면 대강 급여가 250 만원의 60 % 를 지불해야 하니 150만원의 비용이 들고 1년에 3번 맞는다면  450 만원을 환자가 본인부담금으로 지불해야 합니다.

하지만 자신의 소득분위가 4-5 분위에 속하면 본인부담상한액이 150 만원으로 정해지므로 환자는 1년에 최고 150 만원을 지불하게 됩니다.

하지만 비급여 항목은 해당하지 않으므로 본인 부담금 상한제에 해당하려면 급여항목에 포함되는지부터 확인해 보셔야 합니다.

본인부담상한제에 따라 환급금을 신청하는 구체적인 방법은 ▶사전급여와 사후환급 으로 나뉘게 됩니다.  구체적인 환급금신청 방법은 ▶본인부담 상한제 사전급여와 사후환급 을 클릭하시기 바랍니다.

글 내용 일부는 최신 내용이 아니거나 정확하지 않습니다.  개개인의 질병이나 치료계획은 진료를 통해 결정하시기 바랍니다.